事故再発防止策を検討

人間の皮膚は表皮、真皮、皮下脂肪組織の三層構造から

なり、真皮には血管やリンパ管、神経が存在しています。

若いときは、真皮の弾性線維が豊富で、表皮と真皮

しっかりくっついていますが、年齢を重ねると弾力成分が

減って表皮と真皮の層が薄くなり、まるで透明なフィルム

張りつめていて、今にも破れそうな状態になります。

真皮内の血管周囲組織も弱くなっているので、少しの力で

血管が切れ内出血が起こ打撲の原因となります。

また皮膚が紙のように容易に裂けてしまうのです。


訪問先の有料老人ホームて、

移乗における裂創事故発生後の対応です。

早々、責任者、看護師、リーダーで検討に入ります。 

ご入居者も協力願い、居室にて現場を再現してみました。

介護技術力以外の発生要因注目します。

ベッドの高さと入居者の立位時高さを測定し車いすや

ベッドと接点がありそうなヶ所にはクッション材を設置

また移乗時には必ずプロテクターを装着することを前提に

ご本人用のマニュアルを作成しました。

リスクマネジメントの原則発生現場での振り返りです。

想定ではなく、可能な限り事実を検証することで、

実現可能な対策を導き出すことが可能となります

 
そしてもっとも大切なことは、

不安や苦痛を与えてしまったご本人とご家族に

検証結果と対策を説明し、 介護への理解を得ることです。

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